慢性硬膜下血肿(，csdh)指外伤后3周以上出现症状，位于蛛网膜与硬脑膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人，约占颅内血肿的10%，硬脑膜下血肿的25%，而机化型慢性硬膜下血肿( ，ocsdh)是csdh的特殊类型，其血肿周围有增厚的包膜包裹，部分病例在脑组织相接近的内膜有钙化形成，如果钙化比较广泛且发生在双侧亦称之为铠甲脑。神经外科医院排名
ocsdh临床上极少见，处理比较棘手，我科自2014年1月至2018年6月共手术治疗慢性硬膜下血肿349例，其中4例为ocsdh，均取得满意疗效，现总结分析如下，以提高对ocsdh诊治的认识。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组4例，全为男性，年龄69岁～79岁，平均74岁，病程7～2月，平均25天。
1.2临床表现
头痛2例，头昏3例，肢体功能障碍1例。1例4年前行同侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术。1例在外院行钻孔引流术后考虑肿瘤转入我院。
1.3影像学检查
所有患者均行头颅ct及mri检查，左侧3例，右侧1例，血肿位于额部1例，额顶枕部3例，血肿均位于比较高的位置。ct示颅骨内板下新月形或半月形高密度为主的混杂密度影，其中2例脏层边缘呈高密度钙化影，mrit1表现为以高信号为主的高低混杂信号，t2表现为以低信号为主的低高混杂信号，钙化均呈低信号。周围脑组织及侧脑室均有不同程度的受压变形。
1.4治疗方法
2例患者先钻孔引流不畅后再全麻下骨瓣开颅血肿清除术，1例外院钻孔引流术后考虑肿瘤及另外1例直接全麻下骨瓣开颅血肿清除术。均采用显微外科技术，根据血肿的部位采取合适的手术入路，1例位于额部，采用额颞弧形切口，术中见血肿呈黄褐色果冻状夹杂泥沙样血性物质，脏层包膜机化不完全，与内侧组织粘连紧密，清除血肿后切除壁层及部分脏层包膜，将血肿腔与蛛网膜下腔打通，3例位于额顶枕部采用额顶枕的大马蹄形骨瓣切口，骨瓣边缘到达血肿的边缘外侧，包膜完整，与脑组织粘连轻，有蛛网膜间隙，边缘包膜与周边增厚的蛛网膜相延续，分离周边粘连后整块切除，剖开血肿，包膜浅黄色，厚度约1～3不等，包膜内呈豆腐渣样黄褐色粪土样物质。术中脑组织表面均有不同程度的渗血，予以压迫止血为主，硬膜下留置引流管，缝合硬膜，并骨瓣复位。术后均口服阿托伐他汀治疗。
患者，男，74岁，以头痛半月入院。a：术前头颅ct示额顶枕部内板下半月形高密度影，脏层可见钙化影;b、c：示术前头颅mri，t1表现为高信号为主的高低混杂信号，t2表现为低信号为主的低高混杂信号;d：术中骨瓣需暴露病变的边缘;e：术中整块切除后脑组织表面少量渗血;f：剖开血肿，似红砂糖馅的饺子;g：术后第一天ct复查，手术同侧脑实质内少量迟发出血;h：术后16个月ct复查，脑组织复张。
患者，男，69岁，以头晕2月入院，7天前在外院行颅内血肿钻孔引流术，考虑肿瘤转入我院。a、b：示术前头颅mri，t1表现为高信号为主的混杂信号，t2表现为低信号为主的混杂信号;c：手术当天ct复查，手术对侧迟发血肿，考虑减压性硬膜外血肿，予以再次开颅手术，术中见血肿位于硬膜下两层包膜之间，并有部分脑脊液，与硬膜下相通，未见明显活动性出血;d：术后3个月ct复查，脑组织复张。
2.结果
头痛、头晕症状均明显好转，1例患者术前下肢乏力术后恢复正常出院，1例患者术后对侧迟发血肿，术前考虑硬膜外血肿，予以再次开颅清除血肿手术，术中见血肿位于硬膜下两层包膜之间，并有部分脑脊液，未见明显活动性出血，术后伤口愈合欠佳，予以红外线治疗后治愈，1例患者术后同侧脑实质内迟发少量出血，神志昏睡，并出现右侧肢体功能障碍及左侧面瘫，予以康复治疗，出院时神志清楚，肢体功能明显好转，肌力4级，面神经功能2级，随访2年完全康复。所有患者均口服1～3个月的阿托伐他汀。所有病例术后随访6月～4年，脑组织基本复张，未见复发，继续定期复查。
3.讨论
3.1临床表现
ocsdh比较罕见，发病率一般为csdh的0.3%～2.7%，多见于老年人，多有轻微的头部外伤史，也可能由于病程较长，患者往往忘记其轻微头部外伤史。患者多以颅高压症状及局部压迫症状起病，临床表现无明显特异性。
3.2发病机制
ocsdh患者发病年龄大，老年人脑萎缩使颅腔容积的代偿间隙增大，发生硬膜下血肿后，患者的临床症状不典型，或因无明显头部外伤史，往往被患者忽略，以至血肿逐渐机化、钙化乃至骨化。邓正海等通过电镜发现认为在机化csdh的发生发展方面，机化血肿的包膜壁层新生血管形成及反复出血起着关键作用。也有作者认为慢性硬膜下积液是形成csdh的因素之一，然后csdh再演变成ocsdh，有报道ocsdh见于脑室-腹腔分流术后，也同意这一观点。
本组一例术后出现对侧硬膜下包膜间迟发血肿，笔者认为患者刚开始可能为双侧硬膜下积液，一侧逐步演变成csdh，最后演变为ocsdh，而对侧硬膜下积液逐步吸收，手术减压后造成包膜间静脉性出血。
3.3影像学特征
ocsdhct多呈现为略低、等或高低混杂密度影，钙化者脏层可表现为高密度影，本组有2例可见脏层钙化。mri表现为t1呈高信号，t2呈高或较高信号为主的混杂信号，而本组mrit1表现为以高信号为主的高低混杂信号，t2表现为以低信号为主的低高混杂信号，可能与血肿机化的不同时期有关。头部mri显示血肿腔内有混杂的网状间隔是机化血肿的重要特征。
ocsdh常被误诊为肿瘤或者硬膜外血肿，同时作者观察到血肿位置比较高，位于中颅窝的上方，没有对颞叶造成压迫，这也解释患者临床表现不典型、病程比较长，为csdh的机化提供了空间条件。